Самбірська

Додаток

до розпорядження голови

районної державної адміністрації 

від «25» серпня 2011 року № 472

Додаток

до Порядку доступу до публічної інформації, розпорядником якої є Самбірська районна
 державна адміністрація

Розпорядник інформації _____________________________________________

 (найменування розпорядника інформації)

Запитувач __________________________________________________________

 (прізвище, ім'я, по батькові - для фізичних осіб, найменування організації,

 ___________________________________________________________

 прізвище, ім'я, по батькові представника організації - для юридичних

 ___________________________________________________________

 осіб та об'єднань громадян, що не мають статусу юридичної особи,

 ___________________________________________________________ 

 поштова адреса або електронна адреса, контактний телефон)

ЗАПИТ НА ІНФОРМАЦІЮ

Прошу відповідно до Закону України „Про доступ до публічної інформації” надати

____________________________________________________________________

 (загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа)

 Запитувану інформацію прошу надати у визначений законом строк (необхідне зазначити):

на поштову адресу __________________________________________________

 (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця,

 ______________________________________________

 будинок, корпус, квартира)

на електронну адресу _________________________________________________

телефаксом _________________________________________________

за телефоном _________________________________________________

__________ ___________

 (дата) (підпис)